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Construcción social de la Salud Pública como estrategia de normalización (I)

PRIMERA PARTE: La norma en la Salud Pública

Desde las sociedades más antiguas, la Salud Pública fue un espacio de control y vigilancia para las personas y colectividades; y es, en la sociedad capitalista en donde se profundiza esos mecanismos como lo plantea Foucault (2016). Este ensayo, es un intento por colocar unas reflexiones desde el mirar de un médico, con la intención de bosquejar unos trazos que tratan de traslucir la cara oculta que ha sido construida y utilizada hábil y sutilmente, en todos los tiempos y con mayor intensidad en la sociedad capitalista, por los grupos de poder sobre los hombros de la Salud Pública, para esconder los intereses estatales y de los grupos hegemónicos nacionales o transnacionales.

Fuente: saludpublica

¿Es posible la existencia de una Salud Pública, fuera de cualquier norma dirigida a evitar o disminuir los riesgos y peligros en la producción y distribución de enfermedades?. No cabe en mi mente tal posibilidad, más aún cuando los riesgos y peligros para la vida del propio planeta y de los humanos en particular, no solo se circunscriben a determinadas áreas geográficas, sino a una multitud de ellas, sin fronteras, como lo analiza U. Beck (2002) se ha globalizado los riesgos y peligros, se originan en lugares muy distantes en donde se percibe el efecto; por ello, la importancia no solo de acuerdos nacionales y locales, sino inter y transnacionales que tienen la capacidad de tener un efecto protector y previsor de consistencia y validez desde una perspectiva planetaria.

Desde los inicios de la humanidad la vida, la enfermedad y la muerte, debieron ser momentos de asombro, de temor y miedo. Son acontecimientos relativos a la vida misma de los humanos, y siempre en el profundo del ser vivo se encuentra impreso capacidades de sobrevivencia, de protección, del cuidado, de la huida de los riesgos y peligros; solo que la enfermedad y la muerte, debieron aparecer de pronto, en muchas casos sin causa aparente, lo que debió llevar a explicaciones de toda índole, además debieron ser motivo de acuerdos de vida comunitarios en aras de prevenir estos fenómenos negativos. Debido a su naturaleza previsora los humanos pudieron vislumbrar que eventos eran buenos o malos; y como parte de la evolución del sistema nervioso central, en especial del cerebro límbico, las nuevas experiencias debieron mejorar los conocimientos de los eventos que detonaban los mecanismos de miedo, temor, y con ello el de huida, el del escape, el del alejamiento. Esas experiencias debieron impulsar la incorporación de nuevos conocimientos acerca de los eventos indeseados y también con los benéficos, que implican modificaciones en las respuestas por control del neocortex (especialmente lóbulo frontal) sobre la amígdala cerebral, muy útil para la sobrevivencia en virtud de establecer con cierto grado de reflexión la certeza de ubicar a ese evento como negativo o no, y cual la necesidad de huir, de alejarse, de evitar estar en contacto, por presentarse en esa relación directa con la naturaleza y con los demás humanos.

La organización humana, desde muy pronto, en sus clanes, en sus hordas, y tribus, debieron optar por aplicar normas de comportamiento para evitar efectos negativos sobre la persona y sobre toda la comunidad; el Shaman o brujo, no solo protegía a la persona, sino también a toda la comunidad. Este acto de protección, de cuidado, de acciones para eliminar el mal de toda la comunidad y de la persona de manera normada, corresponde a la salud pública, como la salud dirigida a los públicos; que cruza la vida social e influye en las relaciones sociales, estructura comportamientos y norma la convivencia, quien o quienes desacatan eran sujetos de la condena y del castigo.

Hay tantos y bastos análisis realizados por expertos[1] en la Salud Pública, y por organismos como la OMS y OPS[2] sobre la importancia, validez, y actualidad, así como de sus crisis, retos y planteamientos de alternativas a la altura de las necesidades sociales actuales, que son suficientes para complacer los diversos antojos de la mente, y saciar las más diversas inquietudes, pero el objetivo de este trabajo es visualizar la utilización del poder propio de la medicina y de la salud pública, para fines del Estado y privados, ocultándose en la benevolencia de la salud pública como bien humano.

Es necesario unas precisiones de los dos términos implícitos en ‘Salud Pública’ para una mejor comprensión del ámbito al que se refiere el presente escrito. Cuando se dice “público”, se da por supuesto que existe su opuesto el “privado”. Hay tratados sobre este tema, y no es este un espacio para ello, sin embargo se puede asumir que lo público es todo aquello que se relaciona con los grupos o colectividades, y esta fuera, e incumbe a los demás; y, lo privado con lo personal/familiar, que está dentro y es privativo, es decir particular, individual, propio. Desde esta precisión, se puede encontrar un paralelismo con el planteamiento aristotélico del “BIOS” como de la incumbencia colectiva, social, y el “ZOE” como lo orgánico, biológico, individual, propio de los humanos como seres vivos.

Por otro lado, la salud corresponde a un indicador de lo óptimo en la calidad de la vida de las personas y colectividades, así como la enfermedad indicaría el deterioro de esa calidad óptima, y la muerte como el opuesto a la vida, es el fin del sistema vivo, que corresponde al deterioro y colapso del sistema viviente y el fin del proceso vital. La epidemiología y la salud pública se ocupan de estas calidades de la vida, y buscan las explicaciones (epidemiologia) y desarrollan actividades (Salud Pública) para tratar o prevenir la enfermedad y la muerte prematura desde una visión grupal, colectiva.

La OPS/OMS, organismos internacionales encargados de velar por la vida y la salud de las personas da una definición de salud pública, indicando que es una “acción colectiva del Estado y la Sociedad Civil para proteger y mejorar la salud de los individuos y colectividades…por lo que, el Estado no es el único responsable de la salud pública, sino que comparte con el resto de la sociedad, <la responsabilidad>,  por cuanto ella <la salud pública> se extiende más allá de las tareas propias, y no comprende todo lo que el Estado puede y debe hacer en el campo de la salud” (OPS/OMS/CDC. 2001:3). Así propuesto la salud pública, es un bien colectivo, de allí que, las decisiones para implementar las diferentes acciones deben estar mediadas por la ética que garantice el bien colectivo, sobre cualquier otro interés.

Por estas razones la salud pública debe considerarse como una responsabilidad y práctica social interdisciplinaria para optimizar, controlar, proteger, prevenir enfermedades, y prolongar la vida. Si ese es el propósito y fin de la salud pública, ella es propositiva, altruista, benéfica, que aplica acciones a nivel de grupos de personas o a colectividades más grandes pudiendo ser a nivel de país, continental, o planetario, o lo contrario a zonas geográficas más restringidas. El cumplimiento de esas acciones no sólo requiere de la promulgación de leyes, establecimiento de normas, políticas, programas o proyectos, sino que también es necesaria la participación del Estado, de la sociedad y de las personas; y demanda el ejercicio del poder, quien facilita y garantiza a través de las estructuras sociales su cumplimiento. Esto que parece razonable, es la base misma de la biopolítica, como instrumento de dominación sobre la vida “misma” de las personas, es decir, sobre su cuerpo, sobre su organismo, sobre el ZOE y de forma extensiva a toda la población como masa, esto es, al humano/especie, aplicando el biopoder.

La presencia de la salud pública, podría remontarse a los albores de la humanidad, y su construcción es parte de la historia humana, con su recorrido que avizora el desarrollo y la complejidad propios del sentir, del conocer, del hacer, del ser, del estar; como parte del accionar humano frente a la enfermedad y la muerte, a los malos augurios, a la idea de tranquilidad y paz, ligado al  “instinto de conservación de la salud de los pueblos”, y no solamente al del individuo. Milton Terris (OPS.1991), indica que la salud pública en el sentido moderno había comenzado en el siglo XIX en Francia, ello no significa que la humanidad no haya aplicado y normado sus actividades considerando varios aspectos, niveles y competencias, que hoy son claramente expuestas como parte del desarrollo del conocimiento y constituyen segmentos importantes de los componentes de la salud pública actual, las evidencias de los pueblos egipcios, árabes, indostaníes, hebreos, griegos, en América hispana para nombrar unas cuantas culturas, tenían normas acerca de la higiene personal, sobre la alimentación saludable, eliminación de desechos, infraestructura sanitaria, y otras medidas de prevención acerca del agua de consumo humano, el aíre y la tierra, como una muestra del interés y grado de entendimiento existentes desde miles de años atrás.

La salud pública no es una construcción de un momento histórico de la humanidad, sino por el contrario, es producto del proceso humano, de hacerse social, de comprender cada vez más la responsabilidad que tiene cada persona en el momento que reconozco la existencia del otro-otra, como diferente, y la importancia de acordar los comportamientos, para que las diversas posiciones y formas de responder y de actuar no se transformen en un caos o conflicto social, o afecten directamente a la integridad o a la vida de las personas o de los grupos  humanos; en ese entorno social la salud pública ha ido construyendo normas que las personas han incorporado a la vida cotidiana, para reproducir desde la persona como individuo, o en el interior de la familia, o de los grupos humanos y comunidades.

Desde los pueblos aborígenes hasta la actualidad, los fenómenos de la vida, de la enfermedad y la muerte han motivado a la humanidad a adquirir conocimientos, a desarrollar herramientas, a comunicarse, y a actuar individual y colectivamente, para responder a las circunstancias cambiantes del entorno natural, individual y social, dando origen a los diferentes modelos teóricos, como la expresión del aprendizaje indisoluble con la necesidad de adaptación, de ajuste e intercambios con el mundo.

En el recorrido de la humanidad,  la salud pública, se hizo presente con dos niveles de acción, el uno dirigido al individuo y el otro a la comunidad; desde un inicio, hubo consciencia de estos dos niveles, y por ello empezaron a normar las conductas humanas, las mismas que servían para evitar los daños o enfermedades en la persona, y por otro lado un sinnúmero de normas que permitían proteger a todo el grupo (Freud, S. 1970). En la hora actual, estas dos formas de acción están muy claras y definidas, nadie puede dudar de estas instancias y de la importancia y validez que tienen. La salud pública también ha seguido su camino con ese hacer y hacerse dependiendo de los conocimientos desarrollados en los diferentes momentos históricos de la humanidad, en su dualidad actuando sobre la persona y con acciones colectivas, así nació y sigue su camino, no puede deslindarse de esa doble versión, son las personas como seres individuales las que deben tener comportamiento que garanticen su propia vida saludable, pero también deben tener comportamientos que garanticen la vida saludable de toda la comunidad. Son acciones en varios de los casos muy diferentes, entre los requerimientos individuales a los requerimientos colectivos.

Pero la responsabilidad colectiva, no estaba solamente en la irrestricta aplicación de la norma a nivel individual, sino la organización desde una versión colectiva, dirigidas al conjunto poblacional que comenzaban desde la ubicación y edificación de las viviendas, eliminación de excretas y otros biológicos, y a las propias relaciones sociales de convivencia, que imponían su cumplimiento a través de los tabúes como normas sociales, y posteriormente se fue gestando las formas jurídicas a las cuales las personas no debemos evadir, y más aún estamos sujetos a recibir la penalización por desacato. Es importante reconocer que desde siempre las personas no quieren cumplir con las medidas prescriptas, o actúan sin tener conciencia plena de que sus acciones se relacionan con la salud de los demás; seguramente estos fueron motivos para utilizar “el poder punitivo-coercitivo” y obligar al cumplimiento de lo establecido.

Una parte importante de estas normas están ligadas al temor y miedo que tenían y tenemos ante la enfermedad y la muerte, por ello, las medidas curativas y preventivas debían ser acogidas por las personas y comunidad sin restricción, en este sentido, todas esas acciones, tenían y tienen como objetivo central, el bien colectivo, al preservar la vida, o para prevenir los riesgos y peligros, o para propiciar el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, no pueden ser colocadas en segundo plano, o a discreción de las personas, familia o comunidad, debieron y son obligaciones a ser cumplidas en el acto, a sabiendas que en esos inicios, y hasta muy avanzada la organización de las sociedades, la mortalidad, en especial la materno-infantil debió ser demasiada alta, indicando que la esperanza de vida al nacer debió ser muy baja, sin que ello signifique que no haya personas con una alta longevidad.

Desde tiempos inmemoriales de la humanidad, las normas y acciones acerca de la curación y prevención de las enfermedades y de la muerte, que hoy conocemos como Salud Pública, fueron imposiciones a las personas, unas transformadas en formas de vida, transmitidas de generación en generación por la familia y las instituciones sociales existentes en cada momento histórico, y otras que emergieron como parte del entendimiento de la realidad, que implicaban comportamientos a ser considerados por la persona y comunidad. Pero estas acciones siempre fueron formas de biopoder y biopolítica, porque eran planificaciones para controlar, vigilar y someter a través de las normas establecidas en las distintas civilizaciones, a las personas como individuos y a toda la comunidad como colectivos, aunque no responden a las explicaciones sustantivas que realiza Foucault para estos términos.

Todos estos procesos a los que hoy nos encontramos abocados, planteados por la Salud Pública, aparecen como bondades del sistema social y como bien para la humanidad, pero ¿porque reflexionar, si el objetivo es prolongar la vida, mejorar el estado de salud de las poblaciones, no sólo de una persona sino del conjunto social? ¿En dónde está lo malo de querer normar la conducta humana, si tiene como finalidad el preservar la vida?, ¿Por qué pensar mal de la Salud Pública, si pone todo el esfuerzo para facilitar nuestra vida?. La tensión se encuentra, en la dificultad para diferenciar, el límite hasta dónde la implementación de conductas preventivas y de vida saludable corresponden exclusivamente a metas sanitarias de la salud pública y no a otros intereses de diverso orden social, como el de mantener la fuerza laboral en las mejores condiciones de productividad posibles, para ello imponen, fuera de toda reflexión ética posible las normas, disciplinamiento, controles y vigilancia que creen son adecuados para sus fines, y que además, coadyuven y contribuyan a mantener el orden social y la eficacia de la producción material, y a disminuir los gastos económicos y responsabilidades del Estado ante la población; o a beneficiar económicamente a la industria utilizando sus productos como bienes de salud..

Foucault, coloca una serie de cuestiones ligadas a la vida misma de las personas, que sirven de argumento para la aplicación de las nuevas tecnologías de control y vigilancia, ellas son planteadas y reflexionadas como eventos colectivos, y tratadas en términos estadísticos, entre ellos la demografía con la fecundidad, los nacimientos, la mortalidad; y la morbilidad, y con ella también el control de los riesgos físicos, biológicos, sociales, culturales, para colocar en términos médico-epidemiológicos las exclusiones/inclusiones, en una suerte de racismo solapado, disgregando por separación los grupos según nivel de riesgo y ubicando geográficamente las zonas de precariedad y abandono, con los de abundancia y prosperidad, para dirigir diferencialmente las políticas, programas y acciones, utilizando para ello la estrategia de las desigualdades sociales que muestran en el discurso los esfuerzos por dar más a los que tienen menos, dando una imagen de redistribución social de la riqueza en favor de los más necesitados, cuando en realidad se aplica el principio de ‘hacer vivir y dejar morir’. Además utilizan la estrategia del silencio, con ello consiguen callar y anestesiar a las personas, sin que se percaten de que son conejillos de indias para probar el beneficio de un sinnúmero de productos, relativos con el control natal, con la capacidad de reacción ante situaciones de riesgo y peligro, además con las exorbitantes ganancias para estos organismos que es la razón de su interés. Encontraron la ampliación del mercado capitalista, transformando la vida misma de las personas, esto es en el ZOE, en un nuevo mercado, es a lo que Foucault denomina biopoder y biopolítica. (Foucault. 2007)

La salud Pública siempre ha dedicado una parte importante del esfuerzo, en la construcción del miedo, del temor, de la angustia, es decir ha trabajado sobre las emociones básicas  y fundamentales necesarias para la sobrevivencia de los sistemas vivos. Y no se trata de aumentar o disminuir esas emociones, porque ellas están estructuradas y organizadas en el sistema nervioso, el trabajo se encuentra en elevar o disminuir la gravedad de los eventos detonantes de esas emociones, o en demostrar que ciertos eventos son beneficiosos o negativos para las personas, independientemente de su efecto real. El trabajo está centrado en la razón, a nivel del neocortex, para conseguir que un determinado evento sea considerado y clasificado con un determinado grado de peligrosidad o de riesgo para la vida o la seguridad de la persona o colectividades. Un recorrido por los discursos desde las instituciones internacionales de salud como la OMS u OPS, dan cuenta de lo  expresado, además que esas ideas son potenciadas con una resonancia altísima por los diferentes medios de comunicación.

Esta cualidad humana, el de poder reflexionar ante los eventos para esclarecer cuales son realmente peligroso o no, le hacen un ser especial, que sirve de pilar fundamental para diferenciarse con los demás sistemas vivos que escapan o se ponen a buen recaudo ante la presencia de un evento que le parece nocivo. Pero es esta misma estructura, la que conlleva la propuesta de respuestas preventivas, sean con la huida-escape, o con formas de evitar el contacto o estar previstos cuando el peligro sea de una magnitud que ponga en riesgo la vida, o la integridad de las personas y comunidad.

En la vida diaria de las comunidades, esas experiencias personales de acción ante los peligros y riesgos, sirvieron como la fuente primaria para los acuerdos normados que debieron regir en los grupos humanos, dirigidos hacia los comportamientos y acciones individuales, familiares y comunitarios, con la finalidad de evitar los males en esos niveles individual, familiar y social.

Las enfermedades de distinto orden, pero más las infectocontagiosas estaban y están presentes en el día a día de la humanidad en los distintos lugares y épocas históricas, en la edad media, época no muy distante y que contamos con buena información, la mortalidad por las “pestes” diezmaron a varias poblaciones, el asombro, el temor, el miedo todavía están presentes como parte de la memoria colectiva. De ello se dice que fueron la ira y el enojo de Dios ante el pecado y formas de vida corruptas de los humanos, lo que causo esos males como forma de castigo. En ese contexto, se formuló varias explicaciones y encontraron varios personajes como los chivos expiatorios de esas epidemias, llámense “brujas”, o los despojos humanos: como los mendigos, los extranjeros, los enfermos mentales, los de fisonomía diferente, las prostitutas, los jugadores, etc., etc., los que pagaban con su vida, la ignorancia, la insalubridad y la fe ciega religiosa.

Los conocimientos alcanzados hasta la actualidad, han llevado a nuevas formas de explicación de las enfermedades, y el papel sustantivo de las acciones desde un nivel colectivo, en las que tanto las personas deben asumir comportamientos con formas de vida salubres, como también el desarrollo de estructuras y organización poblacional que tengan como base la disminución de la contaminación, y la garantía de ciudades saludables, con formas de vida respetuosas, dentro de marcos de salubridad, como lo especifica la estrategia de la ‘promoción de la salud’ con políticas públicas saludables, creación de entornos saludables, fortalecimiento de la acción comunitaria, desarrollo de aptitudes personales (estilos de vida), y reorientación de los servicios de salud (Restrepo, H. y Málaga, H. 2001). En todos estos esfuerzos, no se debe olvidar, que también estaban permeando los intereses de los grupos con poder económico-político y las del Estado, para que las normas estén impregnadas de sus intereses como servir de mecanismo para conseguir que las personas tengan un comportamiento de aceptación a las políticas, programas y acciones planteadas desde la salud pública, pero que sirven a otros fines y utilidades de los grupos económicos-sociales. En este accionar, esta la idea de utilizar las necesidades de prevenir o tratar las enfermedades para mejorar la salud y prolongar la vida, para conseguir otros objetivos como es la sumisión y aceptación a las normas, reglamentos y leyes propuestos desde la Salud Pública, sin resistencia de las poblaciones.

La Salud Pública ha sido instrumentalizada para cumplir con los objetivos de contribuir a la civilización capitalista, con su libre mercado, el Dios dinero, y la expansión del poder de dominación; pero también para mantener la fuerza humana de trabajo en condiciones aptas para la acumulación del capital, y las del ejército industrial de reserva; y no sólo desde allí, sino que facilita todos los mecanismos y anclajes para el desarrollo del mercado sobre la vida.

 

 Referencias bibliográficas:

Beck, U. (2002). La Sociedad del Riesgo Global. Ed. Siglo XXI. España. Disponible en: https://es.scribd.com/doc/48346117/Beck-Ulrich-La-Sociedad-Del-Riesgo-Global-LIBRO

Freud, S. (1970). Tótem y Tabú Ed. Alianza Editorial. Madrid-España.

Foucault, M. (2007). Nacimiento de la Biopolítica. Curso en el Collége de France (1978-1979). Fondo de Cultura Económica. Buenos Aíres.

Foucault, M. (2016). La sociedad punitiva. Curso en el Collége de France (1972-1973). Fondo de Cultura Económica. Buenos Aíres.

OPS/OMS/CDC. (2001). La Salud Pública en las Américas: Instrumento para la medición del desempeño de las Funciones esenciales de la Salud Pública.

OPS. (1991). El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Cient. No. 505. Washington.

Restrepo, H. y Málaga, H. (2001). Promoción de la Salud: Cómo construir vida saludable. OPS/OMS. Ed. Panamericana. Colombia.

 

[1] Entre tantos investigadores y cientistas que se clasifican como los de la “Epidemiología crítica”, tenemos a Jaime Breilh, Edmundo Granda, Asa Cristina Laurel, Vicente Navarro, Naomar de Almeida Filho, quienes parten del cuestionamiento de la hegemonía del modelo biomédico y precisan que los procesos sociales determinan las expresiones de la salud, vida, enfermedad y muerte poblacionales.

[2] La OPS, ya en 1993, edita el texto “Sobre la teoría y práctica de la salud pública: Un debate, múltiples perspectivas”, en el cual se coloca las ponencias, las interpretaciones, sugerencias de los expertos, a partir de la idea de que existe un desfase entre el hacer de la salud pública y las necesidades sociales y del desarrollo de la ciencia y tecnología, y al momento existen un sinnúmero de publicaciones que hacen referencia a formas actualizadas para enfrentar la salud colectiva.

Nicolas Campoverde

Nacido en Biblián-Ecuador. Médico general, con especialidad en Administración e investigación en salud; Mgs. en Sociología y Desarrollo; estudios para PhD. En Pensamineto Complejo. Jubilado como Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Excoordinador de los Registros de Tumores de Cuenca y Machala. Autor de varias publicaciones relacionadas con la epidemiología, el cáncer y la sociología médica. Interesado en el proceso vital y una interpretación aplicando la física cuántica, la epigenética y el biogenoma, así como el esclarecimiento de la Salud Pública como instrumento del biopoder y la biopolítica.

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